基層醫療機構違規問題易發多發，醫保監管部門問題線索審核效率低、處罰主觀性過大，針對這些問題，江蘇省淮安市紀委監委采取立項監督、專項監督等方式，構建要情通報、聯合檢查、線索移交、聯合懲戒四項機制，嚴懲欺詐騙保背后的腐敗行為，切實維護群眾的切身利益。

1、針對醫療機構違規問題多發現象——加大懲處力度，形成持續震懾

“淮陰區西宋集衛生院違反規定降低病人收治入院標準，涉嫌騙取醫保費用，給予原院長蔣其坤（后任古寨衛生院院長）黨內嚴重警告、政務記過處分，并免去其古寨衛生院院長職務……”近日，淮安市紀委監委連續通報了查處的淮陰區、淮安區、漣水縣、清江浦區等地多起公職人員參與欺詐騙保典型案件，涉及金額227.7萬元。

“這些案件線索都是醫保局移送的，我們根據線索進行了深入調查，發現西宋集衛生院先后收治8名五保老人入院，且同***病種15天內重復出入院、分解住院，甚至個別患者2年間重復出入院達45次，明顯超過合理、必要的醫療服務范圍，涉嫌騙取醫保費用70余萬元?！被搓巺^紀委監委辦案人員介紹，調查發現，***些基層醫療機構采用降低入院標準、分解入院等騙保方式花樣百出。比如，漣水縣義興鎮衛生院采用撕毀檢查日期、篡改檢查結果、刮擦診斷意見、摳挖檢查樣本編號、故意折疊檢查單并用膠水粘住等方式，損毀、破壞、篡改病歷，以此達到違規支取醫保資金的目的。

對此，淮安市紀委監委對欺詐騙保亂象以立項監督推動醫?；痤I域問題專項治理。***方面緊緊抓住醫保局這個牽頭部門，督促其切實扛起業務監管主體責任，嚴肅查處醫療機構騙保問題，對涉及黨員干部和監察對象的違紀違法問題線索及時向同***紀檢監察機關移送。另***方面建立由監督部門統籌協調、派駐紀檢監察組**嵌入、縣區紀委監委直查快辦、各公立醫療機構內設紀檢監察機構密切配合的全方位監督網絡，對群眾反映強烈、情節復雜的案件掛牌督辦，對疑難案件市縣聯辦。

今年以來，淮安市紀委監委先后掛牌督辦重點案件5起。其中針對**醫療保障局交辦的淮安醫院、楚州中醫院手足顯微外科診療小組欺詐騙保問題，市紀委監委監督檢查室會同縣區紀委監委提前介入，圍繞違規行為定性、人員資質認定等內容組織了多輪會商會辦，**后，22名公職人員被追責問責，追回違規基金150多萬元。

“今年以來，全市各***紀檢監察機關已查辦醫保領域違紀違法案件28起，黨紀政務處分31人，督促監管部門處理違規醫藥機構1152***，涉及違規資金7930.9萬元。”淮安市紀委監委有關負責人說。

2、針對容易產生尋租的薄弱環節——線上線下結合，強化日常監督

“今年2月，博里衛生院當月即產生預警12條，請你局會同衛健部門立刻查清原因?！辈痪们?，淮安市淮安區紀委監委通過在線督查發現問題，并**時間督促監管部門履行主體責任。

“經過調查，該衛生院存在超范圍診療、掛床住院等違規問題。因情節輕微，我局已通知衛健部門對該院院長進行約談，并扣減違規費用?！?天后，淮安區醫保局向區紀委監委報送了處理結果。

此前，淮安市紀委監委在對醫療保障基金領域開展監督過程中發現，淮安市醫?；鸬娜粘１O管仍以人工抽查病案為主，不僅監管效率不高，也極易產生利益尋租空間。為此，淮安市紀委監委以專項監督為抓手，深入公立醫療機構走訪調研，逐步摸清診療服務、醫保報銷的相關流程和重點環節，督促醫保局根據淮安市2501個病種建立病種診療模型，篩選出住院費用、住院時長、項目違規、疑點可疑度等關鍵指標設置預警分值，并在市醫保監管平臺中嵌入“紀委監委監督”模塊，分層***進行在線自動預警，***、二***預警推送至醫保部門開展核查，三***預警推送紀委監委跟蹤督辦、進***步核實有無違紀違法問題。

分***預警的設置，讓全市每***條醫保存疑問題線索都暴露在“陽光”下，**問題線索的詳情、處理進展**在線展示、全程留痕、結果公開，醫保問題線索查沒查、怎么查，紀委監委可以隨時在線追溯、倒查責任。

除了線上常態化監督外，淮安市紀委監委每季度選取***項工作重點開展專項督查，今年前三季度分別圍繞醫?；鸨O管方式創新推進、違規基金追繳、預警問題跟進處置等內容開展專項監督，現場交辦各類問題40多條。

“以往醫保系統的執法監管自由裁量權較大，隨著紀委監委監督力度的不斷強化，倒逼我們對違法違規行為***查到底，也對醫保基金監管隊伍自身的工作效率和廉潔性提出了更高要求?！被窗彩嗅t保局局長印亞琴表示。

3、針對部門間信息交流不暢問題——推動構建共管聯辦、長效監管機制

“衛健委黨委重績效輕管理，基層衛生院工資績效獎金基本參照診療業務收入，對基層衛生院負責人及其醫技人員教育管理機制缺失，不重視醫德醫風教育，對參保人員住院管理等方面考核管理不嚴，內控機制存在漏洞?！?/p>

淮安市漣水縣紀委監委前不久向該縣衛健委下發了***份紀律檢查建議書。針對監督過程中發現的基層衛生院違規騙保問題多發、過度醫療、誘導住院等情況，要求該縣衛健委切實扛起監管主體責任，完善相關體制機制，杜絕此類問題發生。

“我們抓住**醫保基金監管方式創新試點的契機，推動部門聯動監管、第三方聯查督辦、紀委監委協同監督，形成醫?；鸨O管‘共管聯辦’模式?！被窗彩屑o委監委有關負責人介紹，該市定期召開由紀檢監察、醫保、衛健、公安、市場監管等部門參加的醫保工作聯席會議，建立了要情通報、聯合檢查、線索移交、聯合懲戒等四項工作機制，攥指成拳，形成治理合力。

與此同時，淮安市紀委監委注重通過“小切口”解決“大問題”，圍繞監督過程中發現的基層衛生院欺詐騙保易發多發問題，會同市衛健委、市醫保局展開深入調研，先后走訪基層衛生院14***，訪談63人，挖掘出基金支付不到位、反饋申訴機制不健全、處罰格次明顯偏重、骨干人才流失嚴重等深層次原因，并形成專題調研報告呈報市委主要領導，推動有形監督向有效監督轉變。同時，深挖問題背后根源，找準堵點難點，研究制定《關于監督推進全市醫?；鸨O管工作的實施方案》，明確聚焦醫保制度改革、行業作風建設、重點工作推進、典型問題查辦4個重點內容進行常態監督，推動形成長效監管機制。

“在對違紀違法人員追責問責的同時，深入查找問題背后的根源，推動相關單位補齊制度短板、堵塞監管漏洞，才能不斷鞏固民生醫療領域專項監督的成果?！被窗彩屑o委副書記、市監委副主任葉蓓表示，下***步將對問題高發頻發的單位和地區制發建議書，切實發揮紀檢監察建議糾錯、處置、治本功能，以專項監督“小切口”，推動做實長效機制“大文章”。

注：文章來源于互聯網