1月28日，***務(wù)院辦公廳發(fā)布文件《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（***辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。藥品集中帶量采購(gòu)是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措，同時(shí)也說(shuō)明需要供給側(cè)主體之間的協(xié)作才可順利進(jìn)行。帶量采購(gòu)措施實(shí)施中的供給側(cè)主體包括醫(yī)保基金支付方、藥品上市許可持有人（可以不是藥品制造商）、醫(yī)院或者說(shuō)醫(yī)生，主體不僅受帶量采購(gòu)政策影響，也會(huì)反過(guò)來(lái)影響帶量采購(gòu)政策的實(shí)施進(jìn)度和效果。《意見》出臺(tái)，標(biāo)志著帶量采購(gòu)的“常態(tài)化”和“制度化”時(shí)代來(lái)臨，作為供給側(cè)主體之***，醫(yī)院管理者必須認(rèn)真研究帶量采購(gòu)制度對(duì)醫(yī)院的影響以及應(yīng)對(duì)之策。

***、帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)院的影響

從“制度化”措施看，在采購(gòu)、支付等環(huán)節(jié)都有了比較成熟的方案。目前的難點(diǎn)還是集中在醫(yī)院，也可以說(shuō)是如何激勵(lì)以改變醫(yī)生的態(tài)度和行為。

我們以前在相關(guān)評(píng)述中談到了藥品帶量采購(gòu)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)到大于藥品加成取消的影響，因?yàn)楹笳哂绊懙氖轻t(yī)院的收入，而前者則實(shí)實(shí)在在影響醫(yī)生的行為，其意義不亞于醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)改的影響。因?yàn)榇?**熟知，帶量采購(gòu)政策的目標(biāo)是要擠出藥價(jià)中的水份，結(jié)果是“帶金銷售”沒有生存空間，“金”的消失必然會(huì)損害醫(yī)生利益，這與兩年前的醫(yī)生離職潮有非常大關(guān)系。

在帶量采購(gòu)“常態(tài)化”的預(yù)期下，無(wú)論基于公益性角度，還是應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革的要求，醫(yī)院必須要認(rèn)真研究對(duì)策。

二、完善相應(yīng)的激勵(lì)制度

《意見》要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法和薪酬機(jī)制，促進(jìn)臨床醫(yī)師和藥學(xué)人員合理用藥，鼓勵(lì)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

1.設(shè)立相關(guān)的考核指標(biāo)

《意見》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用中選藥品，并按采購(gòu)合同完成約定采購(gòu)量。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和使用中選藥品情況納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人目標(biāo)責(zé)任考核范圍，并作為醫(yī)保總額指標(biāo)制定的重要依據(jù)。這是懸在院長(zhǎng)頭上的另***把利劍，需要高度重視。所以，醫(yī)院必須將帶量采購(gòu)藥品的使用情況作為醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行考核的關(guān)鍵指標(biāo)之***。

考核是指揮棒，指標(biāo)往哪里指，醫(yī)生就會(huì)往哪里走。在以往醫(yī)院的考核指標(biāo)體系中，針對(duì)藥品的考核指標(biāo)多集中在藥占比，精細(xì)***點(diǎn)的醫(yī)院會(huì)對(duì)門診和住院藥品進(jìn)行分開考核，普遍都不會(huì)體現(xiàn)帶量采購(gòu)藥品使用的考核情況。在《意見》的預(yù)期下，需要建立帶量采購(gòu)藥品使用的相關(guān)指標(biāo)。比如要求在醫(yī)院整體帶量采購(gòu)藥品使用的數(shù)量要求下，要求按照學(xué)科特點(diǎn)和既往相關(guān)藥品使用情況，制訂帶量采購(gòu)藥品使用金額和占比的指標(biāo)。對(duì)非帶量采購(gòu)藥品使用設(shè)置條件，尤其是對(duì)相同療效的或者化學(xué)名的昂貴藥品的使用。同時(shí)，可以在醫(yī)生處方信息系統(tǒng)中設(shè)定優(yōu)先推薦選用集中帶量采購(gòu)品種的程序，臨床醫(yī)師按通用名開具處方，藥學(xué)人員加強(qiáng)處方審核和調(diào)配。

2.調(diào)整薪酬分配制度

考核要發(fā)揮作用，***方面是要和薪酬分配掛鉤。為了使帶量采購(gòu)藥品政策落到實(shí)處，有必要對(duì)考核結(jié)果與薪酬分配掛鉤，具體掛鉤形式可以根據(jù)醫(yī)院情況制訂，可以按固定金額扣款，也可以按比例扣款，也可以設(shè)定分值與某個(gè)分配總額掛鉤。但更重要的是，在“金”消失后，要通過(guò)調(diào)整薪酬分配制度，解決醫(yī)生收入如何補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題。《意見》也提到要設(shè)計(jì)相應(yīng)的薪酬機(jī)制，但在目前支付制度下可行的辦法只有提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的獎(jiǎng)勵(lì)力度，激勵(lì)醫(yī)生從“增收”中給予補(bǔ)償。因?yàn)樵讵?jiǎng)金總盤子沒有變化的情況下，薪酬分配只能是拆東墻補(bǔ)西墻，無(wú)法解決根本問(wèn)題。

如果能與醫(yī)保支付制度相配合，薪酬分配就會(huì)容易的多。在《意見》中也提到要完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)因集中帶量采購(gòu)節(jié)約的醫(yī)保資金，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用激勵(lì)。給予醫(yī)院醫(yī)保結(jié)余使用的激勵(lì)，醫(yī)保基金支付方和醫(yī)院、醫(yī)生的利益就更為統(tǒng)***，醫(yī)院管理部門的在分配制度方面就有更大的空間。

三、通過(guò)運(yùn)營(yíng)降本增效

運(yùn)營(yíng)是目前公立醫(yī)院改革的熱詞，這是有其必然的邏輯的。其實(shí)，考核也好，分配也好，其發(fā)揮作用都必須建立在良好的運(yùn)營(yíng)基礎(chǔ)上。從醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效方面考慮，***般將運(yùn)營(yíng)結(jié)果分為降本和增效兩個(gè)部分。比如，***般醫(yī)院會(huì)考慮，如何才能增加收入，如何能增加服務(wù)量，如何能提高技術(shù)水平，這都屬于增效的部分，也會(huì)考慮如何能減少不必要的浪費(fèi)，如何能提高手術(shù)室的效率，減少大型設(shè)備的停機(jī)時(shí)間等，這是屬于降本方面的問(wèn)題。

***般來(lái)說(shuō)，運(yùn)營(yíng)即戰(zhàn)略，是圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)定學(xué)科業(yè)務(wù)模式，并對(duì)資源進(jìn)行配置，對(duì)資源使用進(jìn)行跟蹤和改進(jìn)。比如，以學(xué)科業(yè)務(wù)模式為例，學(xué)科業(yè)務(wù)模式是學(xué)科，也可以說(shuō)是專科的主體業(yè)務(wù)內(nèi)容和形式。在目前激勵(lì)體系下，比較合理的做法是外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化或外科化、醫(yī)技內(nèi)科化。以外科微創(chuàng)化為例，要求傳統(tǒng)外科科室不僅要做手術(shù)，而且手術(shù)要盡量通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)完成，不僅增效還可降本，目的是為了患者更好的恢復(fù)健康。

尤其是，這種業(yè)務(wù)模式方面的改革在《意見》的相關(guān)激勵(lì)政策調(diào)整后會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展起到更大的作用。《意見》指出，在集中帶量采購(gòu)覆蓋的藥品品種多、金額大、涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多的情況下，要開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估，符合條件的及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果能結(jié)合價(jià)格調(diào)整，業(yè)務(wù)模式調(diào)整也更容易落地。

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